Prof. Nowak: – Patomorfolog jest jak detektyw

Pracował Pan na pierwszej linii frontu – ze zwierzętami?

Na początku po studiach odbywałem staż w lecznicy, jednak po pewnym czasie zacząłem więcej czasu poświęcać nauce. Siłą rzeczy więc miałem go mniej na dyżury w lecznicy. Z praktycznej strony zawodu zrezygnowałem kilka lat temu, bo jak się coś robi, to trzeba to robić dobrze. Jako lekarz pierwszego kontaktu nauczyłem się wiele, ale w nauce mogłem się bardziej rozwijać. Wybór więc był oczywisty.

Od samego początku zajmował się Pan badaniami dotyczącymi chorób nowotworowych?

Rzeczywiście od pracy doktorskiej przez habilitację po różne publikacje naukowe tematem wiodącym moich badań jest proces nowotworowy. Zwierzę może być tu bardzo dobrym modelem.

Dlaczego?

Zwierzęta nam towarzyszące żyją w tym samym środowisku, co człowiek. Jeśli właściciel pali papierosy to jego kot czy pies też tym dymem oddycha. Wielu właścicieli ma tendencję do dokarmiania swojego czworonoga tym, co zostaje na talerzu. Narażenie na różne kancerogeny jest więc podobne. Dlatego spontaniczne nowotwory, które występują u zwierząt żyjących w naturalnym środowisku człowieka, są bardzo dobrymi modelami nowotworzenia. Ja akurat najczęściej badam nowotwory gruczołu mlekowego u suk jako model raka piersi u kobiet. Medycyna człowieka jest zawsze trochę przed nami, bo choćby ze względu na rangę pacjenta finansowanie badań jest nieporównywalnie większe niż w przypadku zwierząt. Ale też dzięki postępowi w medycynie człowieka mamy pewne wzorce czy narzędzia, które wykorzystujemy w medycynie weterynaryjnej. Jeśli więc dla konkretnego typu nowotworu charakterystyczne są markery określonego typu, to staramy się je znaleźć też u zwierząt. I często udaje mi się znaleźć różnego rodzaju markery komórkowe, które są takie same dla raka listwy mlecznej u suki i raka piersi u kobiet. Dlatego też badania prowadzę we współpracy z naukowcami z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu i z lekarzami z Dolnośląskiego Centrum Onkologii. Ja oglądam ludzki materiał biologiczny, moi koledzy zaś zwierzęcy i razem stwierdzamy, że część tych nowotworów jest zarówno morfologicznie, jak i pod względem ekspresji pewnych markerów komórkowych bardzo zbliżona do siebie.

Z czego wynika to podobieństwo? Z mechanizmu powstawania i rozwoju choroby nowotworowej u ssaków, czy raczej z wpływu środowiska zewnętrznego?

Jeżeli ktoś by jednoznacznie, tak na 100 procent stwierdził, co jest konkretną przyczyną tego lub innego nowotworu, to pewnie następnego dnia dostałby Nobla. Tutaj nie ma prostej odpowiedzi. Żeby rozwinął się proces chorobowy, musi nałożyć się na siebie wiele czynników: m.in.: predyspozycje genetyczne, wpływ środowiska zewnętrznego itd. Dopiero pewna kumulacja niekorzystnych zdarzeń doprowadza do tego, że nowotwór się rozwija, bo w każdym nawet zdrowym organizmie pojawiają się potencjalnie nowotworowe komórki. Rzecz jednak w tym, że zdrowy, sprawny organizm sobie doskonale radzi, bo ma mechanizmy, które wychwytują i niszczą zmutowane komórki. Choroba rozwija się w organizmie, w którym te mechanizmy bezpieczeństwa zawodzą wskutek zbiegu różnych niekorzystnych czynników. I dotyczy to zarówno człowieka, jak też psa, czy kota.

Co wiemy o chorobach nowotworowych, a co wciąż jest niewiadomą?

Wydaje się, że wiemy dużo, ale mam wrażenie, że im głębiej wchodzimy w ten las, tym wokół nas więcej drzew i wzrasta świadomość, ile wciąż jeszcze nie wiemy. Znamy dużo mechanizmów, ale cały czas są odkrywane kolejne, nowe szlaki rozwoju choroby nowotworowej. To jest jak wyścig – z jednej strony jest sukces, bo udaje się zablokować jakiś szlak progresji nowotworzenia dzięki skutecznym lekom. Z drugiej jednak te blokowane komórki są na tyle „cwane”, że jeśli zablokujemy je w jednym miejscu, to te, które mają zginąć zginą, ale pojawia się kolejne pokolenie już oporne na blokadę szlaku czy inne metody leczenia. I ten klon komórek odpornych zaczyna dominować i choroba znów jest górą.

Dlaczego tak się dzieje?

Nowotwór nigdy nie jest zlepkiem takich samych komórek. Tworzą go różne klony i subklony. Owszem, my gdzieś uderzymy, coś zniszczymy, ale komórki nowotworowe cały czas mutują, a więc wymykają się kontroli. Już dawno wymknęły się spod kontroli organizmu, czego dowodem jest choroba, ale uciekają też spod kontroli lekarza i leków. Ten wyścig zresztą jest bardzo podobny do tego, który obserwujemy w przypadku bakterii i antybiotyków. Leki, które jeszcze kilka lat temu radziły sobie z najbardziej zjadliwymi szczepami, dzisiaj już nie są w stanie im sprostać. Ale uściślając – ja nie jestem lekarzem, który bezpośrednio leczy pacjentów onkologicznych. Ja jestem lekarzem-patomorfologiem, który stara się dać jak najlepsze rozpoznanie, bo dzięki temu dobrze leczyć mogą inni specjaliści.

Jaka w takim razie z perspektywy patomorfologa jest przyszłość leczenia w onkologii?

Terapie indywidualne, celowane, dopasowane do danego człowieka i konkretnego nowotworu. Mamy coraz bardziej rozbudowane schematy leczenia, coraz więcej leków, możliwości naświetlań, ale coraz wyraźniej widać, że skuteczne leczenie nie może polegać na  stosowaniu tego samego schematu terapeutycznego do wszystkich pacjentów.

Czas wyleczenia przyjmowany w onkologii to pięć lat, ale często po kilku, czy kilkunastu latach wyleczony pacjent znów jest chory. To kolejny dowód na „spryt” komórek, które czekają i w odpowiednim dla nich momencie znów atakują?

Rzeczywiście bywa tak, że jakieś ogniska nowotworowe czekają niejako uśpione, by w sprzyjających dla nich okolicznościach się uaktywnić. Rozmawiamy jednak cały czas o teoriach, nikt w onkologii nie powie, że jest czegoś pewien na 100 procent. Przypuszczamy więc, że do wystąpienia nowotworu potrzebna jest jakaś predyspozycja, jakiś fatalny splot wydarzeń w biologii organizmu. Część mutacji odziedziczyliśmy po rodzicach, część nabyliśmy w trakcie naszego życia. Jeśli wiemy, że w naszej rodzinie kilka bliskich osób chorowało na przykład na raka okrężnicy to znaczy, że możemy mieć do czynienia z predyspozycją rodzinną. A to powinno być dla nas sygnałem ostrzegawczym: musimy się systematycznie badać. Istotne jest minimalizowanie potencjalnego ryzyka wystąpienia choroby.

Łatwo powiedzieć: badać się.

Wiem, że ludzie się boją, wolą nie wiedzieć, ale to naprawdę ślepa uliczka. Wydaje mi się, że lepiej wiedzieć i z tą wiedzą żyć, pilnując żelaznej zasady systematycznej kontroli. Większość wcześnie wykrytych nowotworów jest uleczalna.

Mówi Pan o predyspozycjach genetycznych, badaniach profilaktycznych. Co w takim razie sądzi Pan o profilaktycznej mastektomii?

Nie jestem chirurgiem onkologiem, ale nie nakłaniałbym do takiej operacji.

Nawet mając świadomość obciążenia?

Predyspozycja nie jest wyrokiem, jest tylko zwiększeniem szansy, że nowotwór wystąpi, ale nie daje stuprocentowej pewności, że zachorujemy. Dlatego stawiałbym na częstsze badania pozwalające wychwycić zmianę na wczesnym etapie. Inaczej, przez analogię, zaczniemy ze strachu usuwać sobie narządy potencjalnie zagrożone nowotworem. No bo jeśli decydujemy się na profilaktyczną mastektomię u kobiet, to dlaczego nie usuwać jąder u mężczyzn, które też są nierzadkim miejscem rozwoju procesu nowotworowego? Rozumiem, że każdy ma prawo decydowania o sobie, ale strach przed chorobą nie powinien odbierać nam racjonalności w ocenie sytuacji.

Z czego ma Pan największą satysfakcję w pracy?

Największą radość sprawia mi, że prawie każdy przypadek, który badam, jest inny.

W histologii mamy określone kanony budowy każdego narządu. Tak a nie inaczej wygląda błona śluzowa języka, jelita, czy żołądka. Są prawidłowe wzorce dla każdego gatunku. A w patologii mogą być takich wzorców miliony.

Na biurku mam sterty szkiełek z wycinkami do badania. I każde z tych 10 tysięcy szkiełek może przedstawiać coś innego. Za każdym z tych szkiełek kryje się chore zwierzę i jakiś problem. A ja mam nadzieję, że rozpoznanie, które daję, może na przykład uspokoić, że nowotwór był niezłośliwy, usunięty z marginesem zdrowej tkanki, więc nic złego nie powinno się dziać. Ale może też zwiększyć uwagę, bo nowotwór był złośliwy? Trzeba wtedy zbadać węzły chłonne, zrobić prześwietlenie płuc, USG wątroby, sprawdzić, czy proces się nie rozsiał. Jeśli w rozpoznaniu stwierdzę obecność komórek nowotworowych w linii cięcia, to jest to informacja dla lekarza, że może nastąpić wznowa, więc może lepiej zrobić kolejną operację i mieć pewność, że usunęliśmy całą masę nowotworową. Mówiąc wprost, moja praca jest takim rodzajem podpowiedzi dla lekarza, jak powinien leczyć, jaki schemat wybrać, by zadziałał.

Pacjent lekarza medycyny weterynaryjnej to pacjent szczególny – nie tylko nie powie, co go boli, ale też trudno mu wytłumaczyć, jak będzie się czuł w trakcie leczenia.

I dlatego zawsze mówię moim studentom, że człowiekowi można powiedzieć „wypadną ci włosy, będziesz miał biegunkę, będziesz się bardzo źle czuł, ale masz 20 procent szans, może 50, a może i 80, że będzie dobrze” i wtedy człowiek decyduje się na terapię onkologiczną, mobilizuje się i walczy. A jak to samo powiedzieć psu czy kotu? Czasem jest też i tak, że terapia przynosi zwierzęciu więcej bólu i cierpienia niż daje szans na wyzdrowienie i wtedy rolą lekarza jest porozmawiać z właścicielem o rozważeniu decyzji o eutanazji jego pupila. To nigdy nie są łatwe decyzje, dużo w nich zrozumiałych emocji. Medycyna weterynaryjna jednak ma tę możliwość, że w skrajnych sytuacjach może przynieść ulgę zwierzęciu za zgodą jego właściciela.

Czy patomorfolog to jest taki trochę detektyw?

Nawet chyba nie trochę, szczególnie jeżeli przeprowadza się całą procedurę anatomopatologiczną, a więc dostajemy zwłoki zwierzęcia do sekcji. Często na podstawie przeprowadzonej sekcji, pobranych organów, zrobionych preparatów histopatologicznych, musimy dać odpowiedź na pytanie, dlaczego to zwierzę nie żyje, czy była to śmierć naturalna, czy może ktoś się do niej przyczynił. Coraz częściej odpowiadamy na pytania śledczych, czy znaleźliśmy oznaki znęcania się nad zwierzęciem. Tak więc jesteśmy detektywami, martwe ciało mówi do nas już tylko sobą, zmianami, jakie w nim nastąpiły, a my je musimy odkryć, opisać, zinterpretować i dać komuś odpowiedź na pytanie, co się tak naprawdę przed śmiercią wydarzyło. I to jest fascynujące.

Studenci medycyny weterynaryjnej też czują majestat śmierci?

Tak, szczególnie na pierwszych ćwiczeniach, kiedy wchodzą na salę prosektoryjną i mają pierwszy kontakt ze zwłokami. Najpierw widzą leżącego psa, kota, konia, krowę. Wstrząsem jest dopiero pierwsze cięcie, kiedy zaczyna się wylewać krew, pojawia się nieprzyjemny zapach, a na stół wyjmowane są narządy. Wtedy nie ma uśmieszków, żarcików, dogadywań, które czasem się pojawiają na ćwiczeniach, podczas których oglądają preparaty. Czasami zdarza się, że ktoś zemdleje, więc musimy być bardzo czujni – patrzeć nie tylko na zwłoki, ale też reagować na to, co się dzieje ze studentami.  

Pamięta Pan swoją pierwszą sekcję?

Jeśli można to nazwać sekcją… W szkole podstawowej byłem zapalonym akwarystą, miałem 11 akwariów, w tym takie po 100, 150 litrów. W mieszkaniu w bloku na ósmym piętrze, nic dziwnego, że rodzice nie raz mówili „synu, jak coś pęknie to będzie katastrofa, zalejesz sąsiadów do samego dołu”. Któregoś dnia przyszedłem po lekcjach, patrzę, a tu na dywanie leży rybka, gupik, w dodatku ciężarna. Wyskoczyła z akwarium, już się nie ruszała, ale narybek w środku był jeszcze na tyle żywy, że przeciąłem jej brzuch i wyjąłem go do słoika z wodą. Parę sztuk mi przeżyło.

No to zrobił Pan nie sekcję, ale cesarskie cięcie.

Na zwłokach… Ale jak widać, już wtedy miałem wyraźne zainteresowania. Od ojca wziąłem żyletkę do golenia, czystą, z pudełeczka. A potem już na studiach u profesora Madeja na egzaminie dostałem ocenę celującą. Powiedział mi sięgając po indeks: „proszę pana, po prawdzie to się nie wpisuje, ale ja panu wpiszę” i dodał „a jak pan skończy studia, to pan przyjdzie do mnie”. Pomyślałem, że mam jeszcze dużo czasu przed sobą na zastanawianie się nad tą ofertą, ale te lata bardzo szybko minęły. Po studiach poszedłem więc do profesora Madeja…

… i okazało się, że nie ma etatu.

Rzeczywiście, nie było. Jedyną opcją były studia doktoranckie, ale koniec końców, z różnymi perypetiami, fragmentami etatów ostatecznie zostałem profesorem.

Czego uczy Pan swoich studentów?

Staram się tak przekazać wiedzę, aby mogli świadomie leczyć zwierzęta, które do nich trafią, a jak człowiek się zapyta „panie doktorze, co się dzieje?”, będą potrafili wytłumaczyć, co dolega jego kotu, psu czy śwince morskiej.

Mówię im, że anatomia patologiczna to przedmiot, który jest najważniejszy dla mnie. Bo to jest mój ulubiony przedmiot. I w dodatku go uczę. Ale mówię im też, że to przedmiot bardzo ważny dla lekarza klinicysty, a przecież większość z nich będzie właśnie klinicystami. To oni widząc pewne objawy mają wiedzieć, co się dzieje z pacjentem. A tę wiedzę mają właśnie dzięki patomorfologii. Bo robili sekcje, oglądali preparaty i mogą być świadomymi lekarzami, którzy wiedzą, jakim zmianom wewnątrz organizmu odpowiada dany objaw kliniczny.

I znów podeprę się swoim doświadczeniem: kiedy byłem dzieckiem i chodziłem z psem do weterynarza, to wolałem takiego, który tłumaczył mi co robi, dlaczego i co się dzieje z moim zwierzakiem. Taki lekarz zawsze budził we mnie szacunek i miałem do niego zaufanie.

Wciąż jest Pan akwarystą?

Już nie, ale może kiedyś zdecyduję się na akwarium ozdobne? To rzeczywiście była moja wielka pasja. Jeździłem na giełdy zoologiczne,  sprzedawałem rybki, kupowałem. Nawet zimą stałem na takiej giełdzie w okolicach Legnickiej. Rybki miałem w słoikach, szczelnie owinięte ręcznikami, żeby nie zmarzły. Marzłem za to ja. (śmiech) Ale z rybami kontaktu nie zerwałem. Wędkuję i to dla mnie sposób na oderwanie się od codziennej bieganiny – najlepszy, jaki można tylko sobie wyobrazić.